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Centre de plongée Cap de Creus Dive — El Port de la Selva

Explorez, Plongez, Découvrez.

Questionnaire du participant (confidentiel)

La plongée sous-marine nécessite une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses lors de la pratique de la plongée, et sont énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce Questionnaire Médical du Plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez fournir cette évaluation. Si vous avez des doutes concernant votre condition physique pour la plongée et ils ne pas compris dans ce formulaire, consultez votre médecin. Les références à la "plongée" dans ce formulaire englobent à la fois la plongée récréative en équipement autonome et la plongée en apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais il convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes qui peuvent plonger avec vous, veuillez répondre honnêtement à toutes les questions.

    Instructions

    Remplissez ce questionnaire comme condition préalable à la formation en apnée ou à la plongée avec équipement autonome. Les femmes qui sont enceintes ou qui veulent tomber enceintes ne peuvent pas pratiquer la plongée sous-marine.

    1. J'ai eu des problèmes de poumons/respiration, de cœur ou de sang.

    2. J'ai plus de 45 ans.

    3. J’ai des difficultés pour réaliser un exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 km en 12 minutes ou nager 200m sans pause), ou je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de conidions physiques ou de santé au cours des 12 derniers mois.

    4. J'ai eu des problèmes d’yeux, d’oreilles ou de fosses nasales/sinus paranasaux.

    5. J'ai subi une chirurgie au cours des 12 derniers mois ou j'ai des problèmes continus liés à une chirurgie antérieure.

    6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des maux de tête de migraine, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, une lésion significative à la tête ou j'ai souffert d'une lésion ou d'une maladie neurologique persistante.

    7. J'ai eu des problèmes psychologiques (ou j'ai reçu un traitement psychologique au cours des 5 dernières années), on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage, un trouble de la personnalité, des attaques de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool.

    8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.

    9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou intestinaux, y compris une diarrhée récente.

    10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des médicaments antipaludiques autres que le Lariam-méfloquine).

    Signature du Participant

    Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous avec votre signature.

    Déclaration du Participant : J'ai répondu à toutes les questions en toute honnêteté et je comprends que j'assume la responsabilité de toute conséquence résultant de toute question que j'aurais pu répondre de manière inexacte ou de ne pas avoir révélé toute condition de santé existante ou passée.


    SIGNATURE DU PARTICIPANT

    DATE DE NAISSANCE (jj/mm/aa)

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