Explora, Busseja, Descobreix.

Qüestionari del participant (confidencial)

El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha algunes condicions mèdiques que poden ser perilloses durant la pràctica del busseig, i que s'enumeren a continuació. Aquells que tenen o estan predisposats a qualsevol d'aquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest Qüestionari de Metge del Bussejador proporciona una base per determinar si vostè ha de buscar aquesta avaluació. Si té alguna inquietud sobre el seu estat físic per a la pràctica del busseig i no està representat en aquest formulari, consulti amb el seu metge abans de submergir-se. Les referències al "busseig" en aquest formulari abasten tant el busseig recreatiu amb equip autònom com el busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com un examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació contínua. Per la seva seguretat i la de les altres persones que poden bussejar amb vostè, respongui a totes les preguntes honestament.

    Instruccions

    Completeu aquest qüestionari com a requisit previ per a la formació en apnea o per a bussejar amb equip autònom. Per a les dones: Si esteu embarassades o intenteu quedar-vos embarassades, no bussegeu.

    1. He tingut problemes amb els meus pulmons/respiració, cor o sang.

    2. Tinc més de 45 anys.

    3. M'és difícil realitzar exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres/ una milla en 12 minuts o nedar 200 metres/yardes sense descansar), o no he pogut participar en una activitat física normal a causa de raons d'estat físic o de salut en els últims 12 mesos.

    4. He tingut problemes amb els meus ulls, oïdes o fosses nasals/sinus paranasals.

    5. He tingut una cirurgia en els últims 12 mesos o tinc problemes continuats relacionats amb una cirurgia anterior.

    6. He perdut el coneixement, he tingut maldecaps per migranya, convulsions, accident cerebral, lesió significativa al cap o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent.

    7. He tingut problemes psicològics (o he rebut tractament psicològic en els últims 5 anys), m'han diagnosticat una discapacitat d'aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o una addicció a les drogues o a l'alcohol.

    8. He tingut problemes de la part posterior, hèrnia, úlceres o diabetis.

    9. He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent-hi diarrea recent.

    10. Estic prenent medicaments recetats (amb l'excepció dels anticonceptius o els medicaments antipalúdics que no siguin Lariam-mefloquina).

    Firma del Participant

    Si us plau, llegeixi i accepti la declaració del participant a continuació amb la seva signatura.

    Declaració del Participant: He respost a totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost de manera inexacta o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.


    SIGNATURA DEL PARTICIPANT

    DATA NAIXAMENT (dd/mm/aa)

    linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram